Bedarfsgemeinschaftsnummer

Kundennummer

des Hauseigentümers, bzw. Vermieters für den

Mieter zur Vorlage beim Jobcenter Braunschweig

Die Verpflichtung des Vermieters zur Beantwortung der folgenden Fragen ergibt sich aus § 60 Zweites Buch Sozialgesetzbuch (SGB II)

Zutreffendes bitte ausfüllen oder ankreuzen

Name, Vorname bewohnt als Hauptmieter Teilhauptmieter Untermieter

1. _______________________________

2 ._______________________________

3. _______________________________

die Wohnung ______________________ in 38_____ Braunschweig (____. Stockwerk)

seit dem ___________ und zahlt ab dem __________ Miete.

Die Gesamtzahl der Bewohner beträgt _____.

Der Vermieter ist verwandt mit dem Mieter unter Nr. ___ nicht verwandt mit dem Mieter unter Nr. ___.

Nur bei Anmietung anzugeben: Bei Bezug der Wohnung werden fällig ________ Euro Kaution Genossenschaftsanteile.

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Wohnungsangaben

Erstmalige Bezugsfertigkeit der Wohnung:

(Der nachträgliche Einbau von Bad, Duschraum und Heizung bleibt hierbei unberücksichtigt)	vor dem 20.06.1948

nach dem 20.06.1948

im Jahr ________
Die Wohnung wurde unter wesentlichem Bauaufwand (d.h. mit Baukosten von mindestens einem Drittel der Kosten für einen vergleichbaren Neubau) ausgebaut, umgebaut oder erweitert

Falls ja, bitte Zusatzfragebogen ausfüllen!

ja im Jahr ________

nein
Förderung der Wohnung mit öffentlichen Mitteln:

ja	nein
Ausstattung der Wohnung mit:

Bad- oder Duschraum

Fern-, Zentral-, Etagen- oder Sammelheizung

Ofenheizung (Kohle, Öl)

ja

ja

ja

nein

nein

nein

Aufbereitung des Warmwassers durch	Heizung	Boiler	Durchlauferhitzer

Gesamtwohnfläche der Wohnung ______ qm, davon ______ qm untervermietet, gewerblich oder beruflich genutzt.

Gesamtwohnfläche des Hauses_______qm.

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€

Die monatliche Gesamtmiete einschließlich sämtlicher Nebenkosten inkl. Der Betriebskosten nach Anlage 3 zu § 27 Abs. 1 II. Berechnungsverordnung beträgt seit dem

Abzusetzen sind, sofern darin enthalten: Pauschal enthalten

Zuschläge für Kabel-

Anschluss sind in der

Gesamtmiete enthalten

ja __________ Euro

nein

Die Grundmiete ohne Betriebs- und Heizkosten beträgt:

___________ Euro

Kosten für Fern-, Zentral-, Etagen- oder Sammelheizung

________ Euro
Kosten für Warm- oder Fernwarmwasser

________ Euro
Untermietzuschläge

________ Euro
Zuschläge für gewerbliche oder berufl. Nutzung

________ Euro
Zuschläge für Teil- oder Vollmöblierung

________ Euro
Zuschläge für Kühlschrankbenutzung

________ Euro
Zuschläge für Waschmaschinenbenutzung

________ Euro
Zuschläge für Garagen, Stellplätze

________ Euro
Miete nach Absetzung	________ Euro

Die obigen Angaben werden hiermit als vollständig und richtig bescheinigt.

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Name und Anschrift des Vermieters Datum, Unterschrift des Vermieters

Bedarfsgemeinschaftsnummer

EhrenberA001

2012-11-22

Vogtland Steffen

Bundesagentur für Arbeit